L’errore in Sanità.
I due recenti casi di”malasanità” dovuti a palese errore umano mi inducono a due riflessioni:
La prima: un attento e rigoroso rispetto delle procedure riduce al minimo, fin quasi ad annullarlo, il rischio di errore. Rimando agli articoli del dr. Castiglione pubblicati sul nostro sito.
La seconda: nonostante tutto l’errore umano è possibile, nasconderlo è colpa grave.
Vorrei concludere queste brevi riflessioni riportando la Carta di Saint Vincent in cui si ribadisce la possibilità dell’errore contrariamente a quanto prevede la legislazione che attribuisce alla professione medica l’obbligatorietà del risultato.
La Carta di Saint Vincent AcEMC
Documento di consenso su errore e responsabilità nelle organizzazioni sanitarie complesse.
1: Apprendere dall`errore.
Occorre considerare l`errore in medicina un evento da cui apprendere per evitare che si ripeta e per migliorare la sicurezza del paziente.
2: Consolidare il rapporto di fiducia tra il professionista e il paziente.
Il professionista sanitario, in caso di errore, deve impegnarsi a una comunicazione trasparente nel rispetto della persona coinvolta, dei suoi famigliari e del codice deontologico.
3: Superare il mito dell`infallibilità.
Occorre considerare la medicina come una scienza che opera in contesti al contempo di profonda conoscenza e di grande incertezza. Il professionista sanitario deve basarsi sul metodo scientifico e sulle prove di efficacia, tenendo conto del consenso informato della persona, evitando comportamenti difensivi.
4: Dalla blame culture alla just culture.
In caso di errori involontari, occorre superare la cultura della colpa orientata soltanto a individuare il colpevole di un evento avverso. É auspicabile promuovere processi di just culture in cui i professionisti siano messi in grado di distinguere i comportamenti accettabili da quelli non accettabili.
5: Promuovere organizzazione ad alta affidabilità.
I sistemi sanitari dovrebbero essere progettati e gestiti secondo i principi di management delle organizzazioni ad alta affidabilità ( con alta efficienza, basso tasso di errore, lavoro di team ). Occorre favorire lo sviluppo delle non technical skills ( abilità cognitive personali e sociali necessarie alla realizzazione di performance sicure ), attivando percorsi formativi accademici e istituzionali.
6: Sviluppare sistemi di gestione del rischio clinico.
É necessario dotare le organizzazioni sanitarie di strumenti di segnalazione e di gestione che permettano di correggere tempestivamente gli errori, e che siano in grado di costruire barriere difensive capaci di prevenirli.
7: Modificare il sistema normativo.
Per consolidare il rapporto di fiducia tra medico e paziente è indispensabile ridisegnare l`attuale modello di attribuzione della responsabilità penale e civile. Una ragionevole limitazione della responsabilità penale del sanitario ai soli eventi avversi realizzati con “colpa grave”, accompagnata dall`introduzione di programmi di giustizia riparativa in ambito sanitario e da un riordino delle norme in tema di assicurazioni per la responsabilità civile che metta al centro le strutture che erogano prestazioni sanitarie e non singoli operatori. Ciò consentirebbe di spezzare il circolo vizioso che induce molti sanitari, oggi, ad adottare comportamenti di medicina difensiva.
